L’instabilité de cheville est difficile à diagnostiquer. Toute douleur ou sensation d’instabilité persistante plusieurs semaines après une entorse de cheville doit faire l’objet d’une consultation avec un spécialiste et d’une imagerie appropriée

L’entorse de cheville : une pathologie très fréquente

Les entorses de cheville représentent un motif très fréquent de consultation aux urgences. Elles sont la conséquence de simples chutes ou d’accidents sportifs. Une entorse se manifeste par une douleur sur le côté externe de la cheville une douleur à la mobilisation articulaire, et l’apparition d’une ecchymose. Il est possible de marcher quelques pas après une entorse.

Faut-il faire une radio après une entorse de cheville

L’entorse de cheville concerne les ligaments stabilisateurs d’articulation. Ce sont des « structures molles » invisibles à la radio. Le bilan radiologique n’a d’intérêt que pour rechercher une fracture associée à l’entorse ou d’une lésion du cartilage. On réalise cette radio pour les enfants en croissance, et les adultes de plus de 55 ans parce qu’ils sont plus sujets aux fractures. Pour les autres patients la décision de faire une radio en urgence se fait au cas par cas (importance de la douleur, suspicion d’une fracture du cinquième métatarsien, etc.)

Un bilan radiologique n’est donc pas systématique pour chaque entorse.

radiographie d'une fracture de cheville
Fracture de la malléole externe
Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 7480

Comment traiter une entorse de cheville simple ?

Dans plus de 90 % des cas entorse. On la traite simplement par une immobilisation souple de la cheville pendant quelques semaines, l’application de glace, la prise de médicaments contre la douleur et d’anti-inflammatoires, la surélévation de la cheville traumatisée. La rééducation consiste en la reprogrammation neuromusculaire des tendons stabilisateurs de la cheville (tendons fibulaire), la mobilisation articulaire, et des massages antalgiques et drainant.

Qu’est-ce que l’instabilité chronique de la cheville ?

Après une entorse de cheville bien soignée, la douleur diminue nettement généralement après six semaines. Le retour au sport est alors possible. Ce délai est variable selon le patient et l’importance du traumatisme. Une laxité chronique se manifeste par une douleur, une gène articulaire ou des entorses à répétition. Le patient peut avoir la sensation que la cheville « n’est plus tenue ».

Une consultation est nécessaire, examen recherchera une rupture ligamentaire. Dans ce cas, il est nécessaire de faire un bilan d’imagerie complémentaire.

Le bilan d’imagerie

L’échographie est un examen très utile pour dépister les ruptures ligamentaires

C’est un examen non invasive et non irradiant qui est très sensible pour l’analyse des ligaments de la cheville. Le radiologue applique une sonde échographique sur la cheville. On visualise les différents faisceaux ligamentaires. Cet examen permet également de faire une étude dynamique en faisant bouger la cheville pendant qu’il réalise l’examen.

échographie du ligament talo fibulaire antérieur de cheville
Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. From the case rID: 59630

L’I.R.M. permet d’analyser à la fois les parties molles et l’articulation de la cheville

C’est un examen très intéressant qui permet de voir notamment les lésions du cartilage associées aux lésions ligamentaires. Elle est complémentaire de l’échographie. L’I.R.M. n’est pas plus performant que l’échographie pour l’analyse des ligaments.

IRM de cheville
Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org. From the case rID: 84100

L’arthroscanner est le meilleur examen pour analyser le cartilage de la cheville

C’est un examen basé sur l’émission de rayons X. Un liquide de contraste et injecté dans la cheville dans un premier temps. Puis un scanner est réalisé. On analyse très précisément les lésions du cartilage de la cheville. S’il existe une fuite de liquide de contraste sur le côté de la cheville, cela confirme la rupture du plan ligamentaire externe.

La laximetrie de la cheville

On l’appelle également radio dynamique. La cheville traumatisée est placée dans un appareil qui va imprimer une force donnée pour reproduire le mouvement de l’entorse. Le radiologue réalise alors un cliché radiologique simple. On fait la même chose sur la cheville controlatérale. Le but est de comparer le bâillement articulaire entre le côté traumatisé le côté sain. Une cheville bien stable aura un bâillement articulaire minime de quelques degrés. Si le bâillement comparatif trop important, on peut conclure que la structure ligamentaire est inefficace.

instabilité de cheville

Conclusion

Tous les examens d’imagerie présentés ici sont complémentaires, il n’y en a pas un meilleur que l’autre. Ils sont prescrits au cas par cas selon l’impression clinique est le contexte. L’imagerie est essentielle pour évaluer la solidité ligament de la cheville et la stabilité ligamentaire car il est difficile d’apprécier cette instabilité avec l’examen clinique seul. Selon la lésion retrouvée on peut proposer un traitement médical (pour d’une orthèses pour le sport, infiltration) ou une chirurgie : reconstruction ligamentaire de la cheville.

A propos de l'auteur

Le Dr Nicolas Pinar est un chirurgien orthopédiste enregistré à l'ordre des médecins en France et au Général Médical Council au Royaume uni. Membre de l'association Française de Chirurgie du Pied, il est spécialisé dans la chirurgie des pathologies du membre inférieur relatives à l'arthrose et à la traumatologie du sport.

 L'auteur

Le Dr Nicolas Pinar est un chirurgien orthopédiste. Membre de l'association Française de Chirurgie du Pied, il est spécialisé dans la chirurgie des pathologies du membre inférieur relatives à l'arthrose et à la traumatologie du sport.