L’intégrité du cartilage de la cheville est essentielle pour avoir un démarche fluide et une bonne mobilité articulaire. Les lésions de ce revêtement articulaire sont fréquentes.

Le cartilage articulaire de la cheville.

La cheville est une articulation composées de 3 os. Elle articule le tibia, la fibula et le talus. Le cartilage articulaire recouvre les surfaces de glissement de ces os. Le cartilage est une structure fragile : en cas d’usure importante ou de fracture, il ne peut pas se régénérer. Toute usure est donc définitive et fait diminuer le « capital cartilagineux ». Lorsque l’usure est très importante, on appelle cela l’arthrose. La cheville devient alors enraidie et douloureuse et il devient difficile de marcher.

Quels sont les différents types de lésions cartilagineuses?

Les fractures ostéochondrales ou fractures du cartilage.

Elles sont la conséquence d’un traumatisme, parfois même d’une simple entorse de cheville. L’examen clinique de la cheville n’est pas très informatif pour dépister ces fractures (aspécifique). La radio de la cheville permet de faire le diagnostic. Ces fractures se situent généralement sur la partie externe du talus.

radio d’une fracture du cartilage du talus

L’ostéonécrose du talus.

C’est une disparition localisée du cartilage articulaire de la cheville. Elle survient sans traumatisme initial. Elle se manifeste par une douleur non spécifique de la cheville à la marche. Un IRM permet de faire le diagnostic. Elle sont provoquées par un effondrement localisé de l’os situé sous le cartilage consécutive à une problème de vascularisation de l’os.

radio d’une ostéonécrose du talus

Les géodes sous chondrales.

Ce sont des petits trous dans l’os situé sous le cartilage. On explique la formation de géodes par un excès localisé des contraintes appliquées sur le cartilage. Ces géodes ont donc une explication purement mécanique (augmentation locales des contraintes). Elles peuvent être douloureuses selon leur tailles et localisation. Un scanner permet de faire le diagnostic

radio d’une géode du talus

Le traitement médical.

Traitement des fractures du cartilage de cheville.

Il est important de prendre le temps de dépister les petites fractures du cartilage avec un bilan radiologique. En effet, beaucoup de ces fractures ne sont pas diagnostiquées dans un contexte d’entorse. Une analyse fine de la radio est donc essentielle. Si la fracture intéresse uniquement le cartilage articulaire de la cheville (fracture ostéochondrale) on propose généralement une immobilisation dans une botte. Le patient ne doit pas appuyer sur son pied pendant 6 semaines. Le but étant de faire consolider la fracture en position anatomique. Quand le déplacement est très important, on opère ces fractures pour les fixer à leur place.

Les infiltrations de corticoïdes.

C’est le traitement de base des lésions du cartilage de la cheville. Une infiltration est une simple piqure faite lors d’une consultation ou sous contrôle échographique. Une injection ne dure que quelques minutes et n’est pas douloureuse. On recommande un repos sportif pendant quelques jours suivant l’infiltration. On peut répéter l’infiltration 3 fois dans l’année si l’efficacité est partielle ou temporaire.

Ce traitement est très efficace sur la douleur mais n’améliore pas qualité du cartilage. Son action est variable de quelques mois à plusieurs années. C’est un traitement de première intention.

Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) dans la cheville.

C’est une technique plus récente. On réalise les séances de PRP au cabinet médical. Une séances de PRP dure environ 20 minutes. Dans un premier temps on prélève un sang au pli du coude (comme un prise de sang). Puis, par centrifugation on va séparer les éléments sanguins et ne sélectionner que le sérum, les plaquettes est les facteurs de croissance. On injecte alors le PRP dans la cheville.

Le PRP a une action anti inflammatoire et une action cicatrisante pour le cartilage à long terme. Des études récentes confirment son efficacité dans le traitement des douleurs de cheville. Son action serait plus durable que celle des corticoïdes. L’injection de plasma riche en plaquette permet de traiter les petites lésions du cartilage. L’arthrose avancée de cheville n’est pas une indication d’injection de PRP.

tubes de PRP
tubes de PRP

La chirurgie du cartilage.

On propose un traitement chirurgical lorsque les infiltrations et la rééducation ne sont plus efficaces. Elle a pour but soit de générer un tissu fibreux que va remplacer le cartilage manquant, soit de combler le trou dans le cartilage par une greffe.

L’arthroscopie de la cheville.

C’est une intervention simple et peu invasive. Elle est utilisée pour les lésions du catilage de moins de 1,5cm² ne répondant pas au traitement médical. Une petite caméra est introduite en avant de la cheville pour visualiser l’articulation. A l’aide d’une petite fraise motorisée, on va enlever le fragment de cartilage usé on fracturé. On réalise alors des petites perforation de l’os sous le cartilage. Cela va stimuler la formation d’une fibrose qui va combler le trou dans le cartilage.

Il est possible de coupler cette technique chirurgicale avec une injection de PRP pendant l’opération qui peut stimuler la formation du tissu fibreux cicatriciel.

La greffe de cartilage de cheville en mosaïque

Cette technique permet de combler le trous dans le cartilage de la cheville par du cartilage prélevé sur le genou du patient. Il est en effet possible de prélever des fragments de cartilage articulaire du genou dans une zone où il n’est « pas utile » c’est à dire sur le bord externe du genou. A cet endroit, le prélèvement de petits fragments de cartilage auront une conséquence minime sur le fonctionnement du genou.

Les fragments prélevés sont alors enchâssés dans la zone a greffer. Il n’y pas de risque de « rejet » de la greffe. Le prélèvement et la greffe se fait dans le même temps chirurgical.

Après l’intervention, une immobilisation dans une botte sans appui est nécessaire pendant 6 semaines pour faire consolider les greffons.

La greffe de cellules du cartilage

Ce traitement est adapté pour des lésions de petite taille. La chirurgie se fait en deux temps. Lors d’une première intervention, on prélève des petits fragments de cartilage qui sont mis en culture. Puis une seconde intervention consiste à mettre en place un matrice en acide hyaluronique qui permet de structurer et stabiliser le greffon qui s’est développé pendant la culture.

Un temps de cicatrisation de plusieurs semaines est nécessaire pour que cette greffe s’integre parfaitement.

Quels résultats peut on espérer?

Les résultats diffèrent selon l’importance du « trou dans le cartilage » et des facteurs externes (surpoids, activité sportive pratiquée, demande fonctionnelle). Les infiltrations doivent toujours être essayées dans un premier temps et permettent généralement de retrouver une marche fluide et un retour au sport.

Lorsque ce n’est pas le cas, on peut envisager la chirurgie. Les méthodes présentées ici sont complémentaires et leurs indications sont différentes selon la situation. le but est d’obtenir une nette diminution des douleurs et une amélioration de la mobilité articulaire. Attention, retrouver une cheville « toute neuve » est rarement possible, une adaptation de la pratique sportive est nécessaire.

En conclusion, Comme pour toute chirurgie, il est difficile de donner des chiffres précis de pourcentages d’amélioration ou de succès car chaque situation est différente. Le résultat sur la douleur est subjectif et dépend également du niveau sportif du patient.

A propos de l'auteur

Le Dr Nicolas Pinar est un chirurgien orthopédiste enregistré à l'ordre des médecins en France et au Général Médical Council au Royaume uni. Membre de l'association Française de Chirurgie du Pied, il est spécialisé dans la chirurgie des pathologies du membre inférieur relatives à l'arthrose et à la traumatologie du sport.

 L'auteur

Le Dr Nicolas Pinar est un chirurgien orthopédiste. Membre de l'association Française de Chirurgie du Pied, il est spécialisé dans la chirurgie des pathologies du membre inférieur relatives à l'arthrose et à la traumatologie du sport.